这些中药可能引起肾损害

  中药也是药，是药就有三分毒。中药如果使用不当，同样可以引起诸多问题，其中以肝脏、肾脏损害居多。崇尚自然，回归自然是当今的一种时尚，传统的中医中药学也越来越受到世人的瞩目。以原生药为主的中草药，在医学领域被广泛地用来治疗或辅助治疗多种疾病，并取得良好的疗效。但随着中草药在医学领域的不断应用，有关中草药引起肾损害的报道陆续出现，已引起国内外学者的广泛注意。水能载舟，也能覆舟，是对中药双重作用的很好概括。民间和有关媒介宣传对中药的用药安全及其产生的不良反应存在着片面的理解和错误的认识，如“中药药性平和，无毒副作用”、“纯中药制剂，绝无副作用”、“中药有病治病，无病健身”等。因此，进一步了解和认识中草药的肾毒性，掌握其防治措施很有必要。

    现代大量临床研究中也发现一批长期或过量应用可产生不同程度肾毒性的中药，目前有68种。这不能不引起我们密切关注与高度警惕。根据其来源的不同这类长期或过量应用可引起肾毒性的中药具体可分为三类，常用的药品有：

    1.植物类中药
    如木通、厚朴、防己、泽泻、柴胡、草乌、芫花、甘遂、巴豆、芦荟、苦参、雷公藤、益母草、使君子、苦楝皮、苍耳子、牵牛子、马兜铃、天花粉、荆芥、大青叶、山慈菇、千里光、夹竹桃、补骨脂、胖大海、土贝母、千年健、钩藤、昆明山海棠、曼陀罗花、望江子、铁脚威灵仙等。
    2.动物类中药
    如鱼胆、蛇胆、斑蝥、蜈蚣、海马、红娘子等。
    3.矿物类中药含砷类(如雄黄、砒霜、砒石、红矾)；含汞类(朱砂、轻粉、升汞)；含铅类(铅丹)和明矾等。

    目前研究发现，长期或过量服用可致肾毒性的中药以木通为代表，它含有的马兜铃酸成分，是导致肾毒性的罪魁祸首。马兜铃酸在人体内蓄积，能损伤肾小管及肾间质，使近端肾小管刷状缘脱落、坏死，患者出现肾性糖尿和低分子蛋白尿，且有远端肾小管酸中毒及产生低渗尿。初期呈现急性肾功能衰竭，继而转变成慢性肾小管间质性肾病。应特别注意的是，木通单次口服用量超过10g即可引起中毒。而且由木通造成的肾脏损害，为非少尿性急性肾功能不全，症状不明显、不突出，往往也就不易察觉。过去，以木通为原料组成的汤剂和生产的颗粒剂在临床上应用很广。而且木通作为“渗湿利尿剂”，常被用于已有肾脏疾病的患者，从而更亦引起慢性肾脏损害，由木通引起的肾毒性与原发病交织在一起，既加重了病情，又增加了诊断与治疗上的困难。大量服用单味木通，还会出现对神经系统、心肺功能、消化系统、泌尿系统和骨髓等方面的损害。不单是木通，凡含有马兜铃酸的其他中药，如马兜铃、青木香、防己、天仙藤，以及朱砂莲、寻骨风等，均可损害肾功能，进一步发展就可能形成肾功能衰竭。在不久前的一项研究中还提出马兜铃酸可能有致癌作用的观点。

   据调查研究发现，之所以酿成“中药性肾病”，多是由于滥用、过量使用有肾毒性的中药，或轻信偏方、验方、秘方等所致，我们对此不仅要引以为戒，还要严加防范。随着人们对中药肾毒性的进一步观察和研究，可能导致中药肾毒性的药物的应用将会进一步规范，我们有理由相信中药引起的肾毒性作用会逐渐从人们的生活中消失。

   为了避免中草药对肾的损害，应重视其预防措施，加强中草药用药知识的科普宣传，消除“中药是天然药物，没有毒副作用”等观念，以引起临床工作者及患者对合理使用中草药的重视。不轻信民间传方，如民间流传鱼胆可清热、明日，故常见报道生鱼胆吞服引起包括肾功能损害在内的多脏器损害，避免用雄黄煎煮食物的习俗等。使用质量好的中药，不用有污染的中药，如生蜂蜜，蜜源来自雷公藤、钩吻等有毒植物之花，则可致毒；或中药种植过程中使用农药过多，亦可污染药物。由于某些中药外形相似，易造成混淆，如将相思子误认为赤小豆服用，对易引起误服误食的有毒中草药，应说明其毒性，防止中毒事件的发生。部分中草药超量服用，则会导致严重的肾损害，如木通，药典记载用量为 6～9g，益母草用量15～30g，而报道服用木通、益母草引起肾损害、ARF者，用量多在60～120g，且反复多次使用。因此，应控制剂量及疗程，避免随意改变药量、剂型及服法。在煎药中，部分中草药有特殊的煎煮时间要求，如山豆根煎煮时间越长，则毒副作用越强，煎药器具不当，也是致毒途径之一，如应避免用铝锅、铁锅煎药。对慢性病患者需长期服用某类中药时，应了解所含药效成分的排泄半衰期及其体内过程。对有蓄积可能的药物，应采用少量，间断服药的方法，减少蓄积中毒的可能，含金属矿石成分的中药一般排泄极为缓慢，不但一次用量需要严格控制，若长期服用，即使小剂量也易蓄积致肾损害。了解病人的肾功能，熟悉具有肾损害作用的．中草药品种。若应用肾毒性很强的中草药，事先应作尿常规及肾功能检查。服药期间进行监测，肾功能不全者应禁用。注意患者的年龄、性别、生理状态等，对孕妇、老弱、儿童及过敏体质者慎用有毒中草药。

中药引发肾损害的事件回放

    有关中草药及其制剂所致的肾损害的报道有逐年增加之势，其中雷公藤、斑蝥、鱼胆、苍耳子、木通、山豆根、山慈菇、泽泻、蜈蚣、钩吻及含汞的中成药(如安宫牛黄丸，朱砂安神丸等)引起的肾损害报道最多。据1982～1996年 178篇583例中西药物致肾损害的文献报道，中草药引起的肾损害有47例，占8.06％，位居致肾损害药物的第三位。根据1960～1993年间公开发表在123种期刊上780篇共 3009例中药不良反应的报道，有关中成药、中药注射剂、中草药引起泌尿系统的不良反应分别占9.9％、1.6％、 5.1％。该统计资料中，服用雷公藤发生不良反应有184例，其中肾损害发生率达25.5％，死亡率14.7％；斑蝥发生不良反应有38例，肾损害发生率为34.2％，死亡率也高达 34.2％。另有19篇有关雷公藤中毒317例的文献报道，中毒死亡人数高达90例，占35％，其中78例死于急性肾功能衰竭，占86.7％。还有文献报道雷公藤中毒214例，肾损害占总例数54.2％，44例因急性肾损害致死，死亡率 37.6％。关于鱼胆中毒的报道也逐年增多，有人统计了 1995年以来28篇鱼胆中毒281例的报道，肾损害发生率达98.2％(276/281例)，急性肾功能衰竭发生率高达89.3％(251/281例)。近年在国际上也发生了几起中草药致肾损害事件，如比利时的一家开业10多年的中药减肥中心，在 1991年3月～1994年2月的中药减肥人群中出现了46例肾衰竭病例，程度严重需作透析，其中有18例甚至做了肾移植术，在欧洲及世界引起了很大的震动。据报道，该减肥中心至1991年3月为止的既往15年的治疗过程中，未发生过类似病例。1990年5月，医生在原来的方案中加入了汉防己(SteDhania tetrandra)和厚朴(Magnolia officinalis)两种中草药。问题似乎从那时开始，截止至1994年2月，接受减肥治疗的数百人中已有76人发病，临床表现为较早出现严重贫血，无高血压或血压仅轻度升高，尿液检查有小管性蛋白尿，尿沉渣无异常，其突出表现为肾功能急剧恶化，血肌酐在3个月左右升高1倍，多在短期内发生肾功能衰竭。33名肾穿刺活检及4名肾—输尿管切除活检结果显示，突出的病理表现为广泛的少细胞性的间质纤维化及肾小管萎缩。76名病人中，除其中1人的治疗方案不含厚朴外，其余均含厚朴和汉防己。基于以上事实，他们认为，厚朴和汉防己可能会引起慢性间质性肾炎。这些教训告诉我们，应重视中草药引起的肾损害。

如下中药容易导致肾损害。

1．雷公藤又称水莽草、黄药、黄藤根、菜虫药、断肠草等。含多种生物碱和双萜类三环氧化物及细胞毒类烷化剂，毒性大。用于杀菜虫，虽临床上用于治疗关节炎、肾炎、皮肤病、肿瘤等，但其毒性可致多系统疾病，如胃肠道、肝、心、肾及中枢神经。肾毒性表现为腰痛、尿少、血尿、蛋白尿、管型尿、酸中毒、PSP下降。病理：肾小管变性、坏死、中毒性肾病、间质性肾炎和(或)肾乳头坏死，急性肾衰；一组214例中毒者死亡64例，其中44例死于急性肾衰，中毒者多用去皮不净之煎剂。雷公藤多苷毒性虽小，但也有肝、肾损伤者，其中有致ARF者。

2．木通善治湿热淋病、小便不利、肾脏病、闭经及乳汁不行等。木通皂苷水解后得长春藤皂苷元等。木通导致肾损害集中表现在肾小管及间质，近端肾小管刷状缘脱落，坏死，表现为肾性糖尿及低分子蛋白尿，同时有远端肾小管酸中毒及低渗尿，临床上初期出现少尿性急性肾衰，随着时间的推移，转变成慢性小管间质性肾炎。研究表明：关木通中含有马兜铃酸，而马兜铃酸是一种很强的肾毒性物质。大量致肾小管上皮细胞坏死、急性肾衰，有报道7例服60g以上，7～10日内死于ARF。临床上发现长期服用甘露消毒丹、龙胆泻肝丸(药中均含关木通)也可造成急、慢性肾衰。

3．益母草又名坤草、茺蔚草。功能为活血调经、行血散瘀、兴奋子宫、利尿。用于月经不调、产后腹痛、肾炎、水肿、小便不利、外科痈肿等。所含益母草碱、水苏碱、氯化钾、月桂酸、油酸等，毒性较低。但有报道一次水煎200g服后24小时头痛、腹痛、腰痛、血尿、蛋白尿、消化道出血，死于休克及ARF。

4．苍耳子含毒蛋白、苍耳子毒苷等。可损害肾、肝、心等细胞，使毛细血管脆性增加。1例服50g后6小时出现血尿、蛋白尿及管型尿，尿素氮、血肌酐增高，7天后死于ARF。

5．草乌燥湿、逐寒。含乌头碱，大毒。内服0.2g即可中毒，3～4g为致死量。毒由肾及唾液排泄，有致急性肾衰竭及死亡报道。

6．天花粉实验证明给成年犬肌注天花粉蛋白粗制剂0.2～2mg/kg，3～5天后肾实质细胞可出现轻度变性；在3～4mg/kg组，肾功能可能严重损害，同时出现严重代谢性酸中毒。肾脏病理可见近曲小管大片坏死。

7．马兜铃其损伤的部位在肾小管，以近曲小管为显著，尿渗透压降低，静脉注射3mg/kg马兜铃酸于雄性大鼠，可引起肾衰竭；肾小球滤过率下降、尿素氮上升、血肌酐上升、肾小管浓缩能力下降。

8．土牛膝土牛膝含皂苷，可引起溶血及急性肾衰。

9．棉花子含棉子油酸，是一种细胞原浆毒，能使肝、肾实质细胞混浊、肿胀，引起心、肝、肾等器官功能不全。

10．补骨脂小鼠分别灌服补骨脂酸0.125、0.25、0.5、1.0mg/kg，连续1～4周，均可引起肾脏病变，大剂量组可见进行性肾损害。

11．斑蝥为毒性昆虫类中药，用于堕胎、发疱、防治狂犬病等。含斑蝥素，服1.5g即可中毒；表现腰痛、血尿、蛋白尿、管型尿、无尿、ARF、死亡。尸检肾脏混肿、充血、出血、曲管内有管型。

12．鱼胆胆毒鱼类的鱼胆含有胆汁毒素，可降低肝、肾、脑等脏器中细胞色素氧化酶活性，抑制细胞的氧化磷酸化，造成肝、肾、脑的细胞广泛中毒坏死。又因急性肝功能衰竭，胆毒素取代了去甲肾上腺素，以致小血管扩张，有效血溶量下降，肾血灌流量不足，引起少尿或无尿，从而促使肾功能衰竭。

13．海马别名水马、马头鱼。性温、入肾经，有温肾壮阳、活血散瘀作用。提取物含雄激素，治肾炎、肾阳不足。煎服后可引起皮肤紫斑、蛋白尿及肾功能减退。

14．蜈蚣能祛风镇惊、攻毒散结。含似蜂毒的有毒成分，为组织胺样物质和溶血蛋白质。有报道煎服二条蜈蚣后引起非少尿型ARF，最终死亡。

15．蛇毒近十年来，蛇毒制剂广泛地用于临床。曾有因牛皮癣用常规量蝮蛇抗栓酶1个疗程后出现蛋白尿；3个疗程后发生肾功能不全。

中药导致肾损害的可能机理。

1．中草药的肾毒性作用如木通、雷公藤等过量使用可直接对肾小管上皮细胞产生毒性作用，轻者导致肾小管上皮细胞空泡变性，重者发生肾小管坏死，临床表现为急性肾功能衰竭。

2．中草药引起的过敏反应某些中草药可作为过敏物质，进入体内导致全身过敏，从而引起局部急性过敏性间质性肾炎。其肾组织中有嗜酸性粒细胞浸润，典型病例临床表现为发热，皮疹，血尿及尿嗜酸性粒细胞增多。

3．中草药诱发的细胞生长因子的释放中草药可引起肾小管上皮细胞的损伤，使其释放某些炎症趋化因子及生长因子，从而导致肾间质炎性细胞浸润与纤维化，也可能是中草药直接刺激纤维母细胞增生或者使其活性提高而导致间质纤维化。

4．中草药损害血管壁有人认为中草药最初可能损伤肾脏小血管壁而引起肾缺血，特别是间质细胞的慢性缺血，最终致小管萎缩及间质纤维化。

5．致溶血性反应对肾功能的损害海马、独活、水蛭、蜈蚣、皂荚是引起患者发生溶血性反应而加重肾功能的损害。